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          蹊跷的脑梗死

          更新日期:2018-12-10
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          作者:河北医科大学 刘英

                 患者,男,58岁,农民。

                 主诉四肢无力2天,加重伴构音障碍1天,门诊以“脑干梗死”收入院。

                 既往体健。否认有机磷农药接触史。

                 患者2天前无明显诱因,出现四肢无力,起初能自己行走,未经治疗,之后行走困难,需人搀扶方能行走,伴构音障碍。无头痛头晕,无视物旋转。

                 查体:体温36°C,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压140/80mmHg,呼吸困难,发绀不明显。两肺可闻湿性罗音,心率80次/分,律整齐,腹(-)。神清,查体欠合作,构音障碍,双侧瞳孔直径1mm,双侧反射存在,双额纹、鼻唇沟对称,伸舌示齿不偏,舌肌震颤,无萎缩。咽反射弱,软腭抬举差,双手指可见细微震颤。四肢肌力Ⅲ级,肌张力正常,腱反射减弱,无感觉障碍,病理征阴性。颈软,布氏征阴性,克氏征阴性。入院后头颅CT、MRI均未见异常。急查血胆碱酯酶活力为0。经多次询问病史,家属诉入院前5天患者曾喷有机磷农药后用温水洗澡。

                 故诊断为有机磷农药中毒。给予吸氧、阿托品、双复磷及对症治疗,肺部罗音消失,瞳孔逐渐扩大,呼吸逐渐恢复,四肢肌张力Ⅳ级,病情好转,复查血胆碱酯酶活力仍为0。患者自动出院。

                 对于有机磷农药中毒者,若有明确的中毒史且出现典型有机磷农药中毒症状,结合特异性实验室检查。确诊有机磷农药中毒不难,但若询问病史不详,查体不仔细易导致误诊。该患者在门诊被诊断为脑干梗死主要基于以下几点:患者为老年男性,是脑血管病的好发人群;临床表现有四肢无力,构音障碍,发病较快。在没有详细询问病史和仔细查体的情况下误诊就难免了。

                全面检查后发现,四肢肌张力级,病理征却未引出。发病已两天,头颅CT、MRI均未见异常。这些用脑干梗死无法解释。舌肌震颤,双手指细微震颤,双瞳孔针尖样大小,双肺湿罗音,呼吸困难,高度提示有机磷农药中毒,但患者否认有机磷接触史,结合检验血胆碱酯酶活力为0,再三追问方回忆起曾喷有机磷农药后用温水洗澡这样病史。症状体征和实验室检查均支持有机磷农药中毒的诊断,并且应用解毒药有效印证了诊断。

                 有机磷农药经皮肤吸收中毒,一般在接触2~6小时后发病,该患者3天后方首次出现症状,可能与洗澡后当时农药吸收较少,而残留在皮肤毛发的有机磷农药逐渐被吸收所致。

                  此病例启示我们:正确的诊断疾病,病史的采集和患者的第一手资料的获得是极其重要的。

          病例来源:医师报

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